尊龙凯时市住院患者参保身份核实表_表格下载_医保服务

尊龙凯时市住院患者参保身份核实表

尊龙凯时市住院患者参保身份核实表

尊龙凯时名称
参保人姓名		性别			年龄
身份证（或社会保障卡）号码
入院时间				联系电话
参保地	 尊龙凯时医保  异地医保  无参保
参保类型	职工医保 居民医保 未成年医保（大学生医保）
本人提供的上述身份资料属实，若提供虚假信息，愿承担相应的经济、法律责任。本人（或其家属）签名：日期：
科室核实意见：经核实，住院患者参保情况、以及提供的身份证或社会保障卡与实际相符。核实人员签名：日期：			参保人因证件遗失无法核实本人信息或住院48小时仍未核实参保人身份，需经尊龙凯时医保办或医务科核实。医保办（或医务科）意见及盖章：日期：

注：1、本核实表内容由医务人员据实填写并签字，出院后随病历装订保存；

2、参保人证件挂失回执和公安机关证明复印件、单位证明原件粘于此表背面。

终审：医保科

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