千葉県共用地域医療連携パス（例示モデル）脳卒中

チェックシート

急性期病院及び回復期病院において、連携パス作成状況をチェックするシートです

• チェックシート様式（エクセル：30.8KB）
• チェックシート様式（PDF：38.8KB）

診療計画書

患者及び家族に、診療計画を説明するためのもので、診療報酬上の規定に基づく書類となります。

• 診療計画書様式（エクセル：47.3KB）
• 診療計画書様式（PDF：86.6KB）

連携シート

連携先の医療機関等が必要とする情報を記載し、接着パスとして使用します。

この書類は、急性期病院作成用と回復期病院作成用とがあり、それぞれが『診療情報シート』、『看護シート』、『リハシート』、『MSWシート』、『歯科診療情報シート』、『薬剤シート』、『栄養シート』の7つで構成されています。

『診療情報シート』は診療情報提供書として算定できます。

• 連携シート様式（エクセル：215.6KB）
• 連携シート様式（PDF：281.7KB）

診療経過表

地域生活期において医療機関等が行う診療等の内容の一覧表です。

診療経過表『患者基本情報』、診療経過表『歯科シート』、『再発予防シート』、『リハシート』、『地域生活連携シート（介護シート）』で構成されています。

• 診療経過表様式（エクセル：135.9KB）
• 診療経過表様式（PDF：192.7KB）
• 地域生活連携シート（別ページ）

連絡票

地域生活期におけるコミュニケーションツールとして使用します。

『連絡票（様式A）』、『連絡票（様式B）』、『連絡票（様式C）』で構成されています。

『連絡票（様式C）』は、計画管理料を算定している患者さんがかかりつけ医に紹介されたとき、計画管理病院に郵送します。

『連絡票（様式B）』、『連絡票（様式C）』は、診療情報提供書として算定することが可能です。

• 連絡票様式（エクセル：50.3KB）
• 連絡票様式（PDF：103.5KB）