甲方（許可方）：_____________________ 地址：_____________________________________
法定代表人：___________________________
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乙方（被許可方）：_____________________
地址：_____________________________________
法定代表人：___________________________
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鑒于甲乙雙方于____年____月____日簽訂了專利權許可合同（以下簡稱“原合同”），現經雙方協商一致，同意解除并終止原合同，特此簽訂本協議。 第一條 合同解除與終止
1.1 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，原合同即告解除并終止。 1.2 解除與終止后，雙方不再履行原合同中的權利和義務。
2.1 雙方應根據原合同的約定，對已履行的權利和義務進行清算。
2.2 雙方應于本協議生效后____天內完成清算工作，并簽署清算確認書。
第三條 專利權的歸還
3.1 乙方應于本協議生效后____天內，將原合同中所涉及的專利權歸還給甲方。
3.2 乙方應保證在歸還專利權時，不侵犯甲方的任何合法權益。
第四條 違約責任
4.1 如一方違反本協議的約定，應承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。
第五條 爭議解決
5.1 因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決。
5.2 如果協商不成，任何一方可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
第六條 其他
6.1 本協議的修改和補充，必須經雙方協商一致，并以書面形式確定。
6.2 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：_____________________
日期：____年____月____日
乙方（簽章）：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本范本僅供參考，具體條款應根據實際情況調整。）