國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用
常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)
國辦發(fā)〔2023〕17號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：
醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”。加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管，對保障醫?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規范醫療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，經(jīng)國務(wù)院同意，現提出以下意見(jiàn)。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，著(zhù)力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，加大醫?；鸨O管執法力度，切實(shí)落實(shí)各方監管責任，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式，不斷完善長(cháng)效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B(tài)化監管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸬倪`法行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)，實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、明確各方職責
（一）強化醫保行政部門(mén)監管責任。各級醫保行政部門(mén)要加強對醫保經(jīng)辦機構醫保協(xié)議簽訂、履行等情況的監督，促進(jìn)醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)規范。強化對定點(diǎn)醫藥機構納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為、醫療費用，以及參保人員醫?；鹗褂们闆r等方面的監督。國家醫保局負責監督指導全國醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，省級醫保行政部門(mén)負責監督指導本行政區域內醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，地市級以下醫保行政部門(mén)要落實(shí)好常態(tài)化監管任務(wù)。
（二）強化醫保經(jīng)辦機構審核檢查責任。各級醫保行政部門(mén)要督促醫保經(jīng)辦機構建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，加強內部全流程管理。醫保經(jīng)辦機構要提高日常審核能力，強化對定點(diǎn)醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷(xiāo)的審核。醫保經(jīng)辦機構通過(guò)智能審核等方式，對參保人員在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥所產(chǎn)生的費用進(jìn)行審核后，由醫?；鸢匆幎〞r(shí)限及時(shí)予以結算支付。對定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、執行醫保報銷(xiāo)政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實(shí)施核查。作出中止或解除醫保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向醫保行政部門(mén)報告。發(fā)現或接收的問(wèn)題線(xiàn)索應當由醫保行政部門(mén)處理的，應及時(shí)移交處理。
（三）強化定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任。定點(diǎn)醫藥機構要建立健全與醫?；鹗褂孟嚓P(guān)的內部管理制度，合理、規范使用醫?；?，明確專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開(kāi)展醫?；鹣嚓P(guān)政策法規培訓，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，配合醫保部門(mén)審核和監督檢查。加強醫藥服務(wù)規范管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。緊密型醫聯(lián)體牽頭醫療機構要落實(shí)內部管理責任，加強醫?；鹗褂霉芾?。
（四）強化行業(yè)部門(mén)主管責任。衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監管、藥品監管、審計等部門(mén)要按照職責分工，落實(shí)相關(guān)監管責任。聚焦過(guò)度診療、欺詐騙保、非法收購和銷(xiāo)售利用醫保騙保購買(mǎi)的藥品等違法違規問(wèn)題，持續加強醫藥機構監管，規范醫藥服務(wù)行為，強化醫務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。加強醫藥服務(wù)價(jià)格監督檢查，治理亂收費現象，切實(shí)維護消費者權益。對于未納入醫保協(xié)議管理，但其行為與醫?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監管，誰(shuí)主管、誰(shuí)監管”的原則，落實(shí)監管責任。
（五）強化地方政府屬地監管責任。地方各級人民政府對本行政區域內醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作負領(lǐng)導責任，統籌區域內各部門(mén)資源，形成監管合力。進(jìn)一步完善醫?；鹗褂帽O管機制和執法體制，組織督促所屬相關(guān)部門(mén)和下級人民政府認真履行監管職責，加強監管能力建設，積極推進(jìn)跨部門(mén)綜合監管，及時(shí)協(xié)調解決監管工作中的重大問(wèn)題，為醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作提供有力保障。
三、做實(shí)常態(tài)化監管
（一）推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。建立健全部門(mén)聯(lián)合檢查機制，制定并公開(kāi)飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規程，規范飛行檢查及后續處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問(wèn)題，及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現問(wèn)題清單，為強化日常監管、防范同類(lèi)問(wèn)題系統性頻發(fā)提供參照借鑒。
（二）推進(jìn)專(zhuān)項整治常態(tài)化。強化跨部門(mén)綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機構、重點(diǎn)行為，加強部門(mén)間數據共享和監測分析，強化案件線(xiàn)索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開(kāi)展部門(mén)聯(lián)合執法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制。推動(dòng)專(zhuān)項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監管規范標準，推進(jìn)完善醫藥服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策并建立健全相關(guān)機制。
（三）推進(jìn)日常監管常態(tài)化。研究制定醫?；鹗褂萌粘１O管辦法，健全完善工作機制，細化監督檢查工作規范和要求。出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。合理制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對數據指標異常的定點(diǎn)醫藥機構加強現場(chǎng)檢查，對上級部門(mén)交辦的問(wèn)題線(xiàn)索、舉報投訴涉及的定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展現場(chǎng)核查，依法依規處理。強化醫保經(jīng)辦支付環(huán)節費用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。
（四）推進(jìn)智能監控常態(tài)化。依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現事前提醒、事中審核、事后監管全過(guò)程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫建設和應用，加強動(dòng)態(tài)維護升級，不斷提升智能監控效能。實(shí)施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態(tài)化開(kāi)展醫保數據篩查分析，通過(guò)大數據分析鎖定醫?；鹗褂眠`法違規行為，發(fā)現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀(guān)管控、現場(chǎng)檢查執法和精準打擊力度。
（五）推進(jìn)社會(huì )監督常態(tài)化。進(jìn)一步完善舉報投訴機制，依托全國醫?；鹋e報投訴管理系統，暢通投訴渠道，規范處置流程，嚴格核查處理。落實(shí)舉報獎勵制度，調動(dòng)全民參與醫?；鹗褂帽O督的積極性。持續開(kāi)展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構醫?；鹗褂们闆r向社會(huì )公示制度，鼓勵社會(huì )監督。
四、健全完善制度機制
（一）完善監管制度機制。進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監管難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實(shí)監管責任。實(shí)施分類(lèi)處置，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類(lèi)施策。對于存在主觀(guān)故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發(fā)醫療機構規范使用醫?；鸬膬壬鷦?dòng)力。
（二）完善部門(mén)間協(xié)同監管機制。加強醫保部門(mén)與公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監管、藥品監管等部門(mén)的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現部門(mén)間線(xiàn)索互移、標準互認、結果互通。加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問(wèn)責機制，強化震懾效應。
（三）建立健全信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、人員信用分級分類(lèi)管理，探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)自查自糾規范醫?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫?；鹗褂弥黧w責任。根據信用評級，對失信定點(diǎn)醫藥機構，可通過(guò)協(xié)議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對相關(guān)責任人員，可按照醫保協(xié)議中止醫保支付資格；對失信醫藥企業(yè)，可按規定在醫保目錄準入、價(jià)格招采信用評價(jià)、醫藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。強化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門(mén)守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，探索建立信用修復、異議申訴等機制。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。
（四）建立異地就醫跨區域監管工作機制。創(chuàng )新方式方法，完善異地就醫協(xié)同監管制度和跨區域工作機制，落實(shí)就醫地和參保地監管責任。各級醫保行政部門(mén)要將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點(diǎn)，防范異地就醫過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險。
（五）建立健全重大事項處置機制。加強日常監管信息報送，做好預警監測和提前研判，完善處置及應對規程，加強針對性培訓，提升各級醫保行政部門(mén)應對處置重大事項能力。對醫?；鸨O管政策落實(shí)不到位、出現醫?；鸨O管?chē)乐貑?wèn)題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫保局可采取函詢(xún)或約談等方式，督促指導相關(guān)醫保行政部門(mén)及定點(diǎn)醫藥機構等嚴格履行相關(guān)責任并抓好整改落實(shí)。
五、強化保障措施
（一）加強組織實(shí)施。各地區各有關(guān)部門(mén)要充分認識加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管的重要意義，加強組織領(lǐng)導，細化目標任務(wù)，明確職責分工，強化責任落實(shí)，統籌推進(jìn)各項工作。健全部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，協(xié)同開(kāi)展醫?；鹗褂贸B(tài)化監管。
（二）提升監管能力。各地區各有關(guān)部門(mén)要加大人員、車(chē)輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，為醫?；鸨O管工作提供有力保障。建立健全監管人員考核考勤、崗位晉升等各項制度，加強監管人員業(yè)務(wù)能力培養，經(jīng)常性開(kāi)展政策法規培訓，著(zhù)力建設復合型監管隊伍，不斷提升法治化、規范化、專(zhuān)業(yè)化水平。
（三）強化責任追究。縣級以上地方人民政府要切實(shí)履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導致醫?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴重后果的，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫保行政部門(mén)要建立健全醫?；鸨O管綜合評價(jià)制度，定期通報基金監管工作進(jìn)展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。
（四）做好宣傳教育。各地區各有關(guān)部門(mén)要加大醫?；鸨O管政策法規宣傳力度，充分利用各種媒介平臺，加強醫?；鸨O管政策宣傳解讀。持續做好集中宣傳月工作，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開(kāi)展維護醫?；鸢踩麄鹘逃?，營(yíng)造良好輿論氛圍。
國務(wù)院辦公廳
2023年5月26日