公益財団法人日本バスケットボール協会

こちらは公益財団法人日本バスケットボール協会（以下「JBA」とする。）に設置する暴力行為等通報窓口（以下、「通報窓口」）の通報フォームです。
指導者等（暴力行為等通報窓口設置規程（以下、「設置規程」）第２条、対象者）が、バスケットボール活動時において暴力・暴言等の不適切な行為（同条、対象行為）を行った場合は、このフォームを用いてJBAに通報することができます。
なお、当制度は設置規程及びその他関連規程に基づき運営されます。

最新の関連規程はこちら

上記内容について同意します （必須）

 

通報者について
あなた（通報者）について教えてください。

あなた（通報者）の氏名を記入してください。

※匿名の場合はこの通報窓口を利用することはできません（設置規程第３条第２項）。
※本通報において取得した被害者や通報者の情報は、原則として非開示の情報として取り扱います。

氏名(姓)：

［漢字］（必須）：

［ふりがな］（必須）：

氏名(名)：

［漢字］（必須）：

［ふりがな］（必須）：

あなた（通報者）の性別を選択してください。（必須）

▼選択してください 男性 女性 その他

あなた（通報者）の年齢を記入してください。（必須）

あなた（通報者）が18歳未満の場合、通報することに関して保護者の同意を得ていますか？

はい いいえ

あなた（通報者）の連絡先（電話、メールアドレス）をそれぞれ教えてください。

※連絡先が不明な場合は、この通報窓口を利用することはできません（設置規程第３条第２項）。
電話番号（必須）：

- -

メールアドレス（必須）：

メールアドレス確認用（必須）：

あなた（通報者）と被害者との関係を選択してください
3～4は、被害者との関係について詳細を記載してください。

1.被害者本人 2.被害者の親権者等 3.被害者の関係者 4.代理人又はこれらに準ずる者

行為者の情報について
暴力・暴言等不適切行為を行った行為者の情報をできるだけ詳しく教えてください。

行為者の氏名を記入してください。

氏名(姓)：

［漢字］（必須）：

［ふりがな］（必須）：

氏名(名)：

［漢字］：

［ふりがな］：

行為者の性別を選択してください。

▼選択してください 男性 女性 その他

行為者の年齢　正確に分からない場合でも、何歳位の人なのか回答してください。

行為者の所属チーム名、団体名（正式名称）（必須）
※わからない場合は「不明」と記入してください。

行為者の所属チームの加盟種別

▼選択してください 1.U12（小学校） 2.U15（中学校） 3.U18（高校） 4.大学 5.社会人 6.障がい者 7.その他

行為者の上記チーム、団体での役職・役割はどれに該当しますか？
複数の役職がある場合にはすべてご記載ください。

チーム監督（ヘッドコーチ） チーム責任者 顧問 チームコーチ（アシスタントコーチ） 外部コーチ チームメイト 不明 その他

行為者の保有資格・役職　行為者がJBA認定資格を保有している場合、当該資格が分かれば教えてください。
複数該当する場合は全てにチェックしてください。

不明 E級コーチライセンス D級コーチライセンス C級コーチライセンス B級コーチライセンス A級コーチライセンス S級コーチライセンス コーチデベロッパー ジュニアエキスパート キッズインストラクター E級審判 D級審判 C級審判 B級審判 A級審判 S級審判 3級審判インストラクター 2級審判インストラクター 1級審判インストラクター T級審判インストラクター 都道府県協会、各種の連盟役員 その他

被害者の情報について
行為の被害者についてお伺いします。

被害者の氏名を記入してください。

氏名(姓)：

［漢字］（必須）：

［ふりがな］（必須）：

氏名(名)：

［漢字］：

［ふりがな］：

被害者の性別を選択してください。（必須）

▼選択してください 男性 女性 その他

被害者の年齢
正確に分からない場合でも、何歳位の人なのか回答してください。

他に被害者がいますか？
他に被害者がいる場合はその氏名を教えてください。

はい いいえ

上記の行為の被害者について教えてください。
1～2に当てはまらない関係者の場合は、3.「その他」を選択し記載してください。

1.選手 2.保護者 3.その他

通報しているあなたが被害者でない場合、被害者本人に通報窓口に通報することの同意を得ていますか？

はい いいえ

行為の具体的な内容について
行為が複数回に及ぶ場合は、『最も悪質である』と思われるケースについて、記入してください。

今回通報したい「行為」について、当てはまるものを選択してください。（必須）

　 ▼選択してください 1.暴力（被害者が負傷している） 2.暴力（被害者は負傷していない、または負傷の程度は不明） 3.暴言（人格を否定する発言、侮辱等） 4.不適切行為（体力や競技力の向上等とは明らかに無関係な「しごき」や「おいこみ」） 5.わいせつ/性的な言動 6.上記以外のハラスメント行為

上記の行為が発生した年月日を教えてください。明確な日時が不明な場合は、おおよその時期を記載してください。
※複数日ある場合は主な日付

上記の行為が発生した具体的な場所を教えてください。（必須）
※可能な限り特定をお願いします。
※複数場所がある場合は主な場所を記入してください。

上記の行為について具体的な内容を教えてください 。（必須）
誰が、誰に対して、何をしたかを具体的に記載ください。
あいまいな内容（暴言がひどい、体罰等）ですと、調査に至らない場合があります。なるべく詳細に記載してください。

上記の行為を目撃した人はいますか？

いる いない

上記行為の証拠や目撃者について補足情報があれば教えてください。

上記のほかに行為を裏付ける証拠はありますか？ （必須）

ある ない

行為者に対し、どのような対応を望まれていますか？

今回通報した件について、あなたが実施した取り組みについて教えてください。

本窓口を利用する前に、都道府県バスケットボール協会の窓口に相談しましたか？ （必須）

相談した 相談しなかった

上記以外の相談先について

どこに相談をしましたか？当てはまるもの全てにチェックしてください。

チーム・学校の責任者や保護者代表（行為者以外のチーム・学校関係者） 警察署や交番 法律家（弁護士等） 行政等の相談窓口 日本スポーツ協会の窓口 その他

※送信ボタンをクリックした後、送信完了までしばらくお待ちください。