• 在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2017醫保年度服務(wù)協(xié)議》中規定，乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）在醫療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的， 甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）可按照抽查比例計算，拒付違規金額：
  • 將醫?；鹬Ц斗秶酝獾馁M用納入醫保支付：違反物價(jià)政策發(fā)生的費用；藥品銷(xiāo)售價(jià)格超過(guò)最高銷(xiāo)售限價(jià)的部分；選擇執行藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購的醫療機構在陽(yáng)光采購平臺外采購藥品的費用；違反規定從非正常渠道采購藥品的費用；違反財務(wù)管理的要求產(chǎn)生的不合理費用；違反協(xié)議約定的不合理用藥費用；未經(jīng)批準使用的本院制劑產(chǎn)生的費用；
  • 賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數超出實(shí)際進(jìn)、銷(xiāo)數的差額部分及其它存在虛假行為的費用； 經(jīng)甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療等相關(guān)的醫療費用以及其他涉及違規的醫療費用；未按協(xié)議要求書(shū)寫(xiě)或偽造記錄或文書(shū)的相關(guān)費用，實(shí)際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關(guān)材料缺失的費用；
  • 超范圍設置科室、超服務(wù)功能或執業(yè)范圍所提供服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫療費用；乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫療費用；乙方刷卡費用總額中與醫生實(shí)際工作量不相稱(chēng)的費用；未向甲方申報的診療科室所開(kāi)展醫保服務(wù)項目的相關(guān)費用；與本單位注冊醫、技、護等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫療費用；非醫保服務(wù)人員本人提供醫保服務(wù)產(chǎn)生的費用。
• 在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2017醫保年度服務(wù)協(xié)議》中規定，乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）在醫療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）可直接拒付違規金額：
  • 經(jīng)甲方通過(guò)智慧醫保管理平臺篩查出的不合理費用,不及時(shí)反饋或未作出合理解釋?zhuān)?因乙方不按規范上傳平臺數據而產(chǎn)生的費用；經(jīng)甲方確認的不合理費用； 乙方未報備或無(wú)故中斷同智慧醫保信息管理平臺實(shí)時(shí)相連產(chǎn)生的費用；
  • 本協(xié)議所述各種冒卡行為產(chǎn)生的費用；將不符合住院指征的參保人員收住院、掛床住院等情形所發(fā)生的住院費用；
  • 納入乙方一體化管理的村衛生所和衛生服務(wù)站發(fā)生的不合理費用；
  • 由乙方所致醫療事故及其后遺癥所造成的相關(guān)醫療費用；
  • 因乙方信息管理工作失誤產(chǎn)生的費用；因乙方被中斷醫保網(wǎng)絡(luò )接入事由所產(chǎn)生的費用；
  • 被衛生行政部門(mén)吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》，或被甲方終止協(xié)議的當年度考核保證金；
  • 其它違反醫保政策規定，造成醫?；饟p失的。
• 在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2017醫保年度服務(wù)協(xié)議》中規定，乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）在醫療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）可對乙方作出終止協(xié)議處理：
  
  　　(一) 受到衛生行政部門(mén)吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》處罰的，從行政處罰決定書(shū)下發(fā)次日起，甲方終止服務(wù)協(xié)議；

  　　(二)采取弄虛作假等不正當手段成為定點(diǎn)醫療機構被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續時(shí)提供虛假信息、偽造證明材料的；

  　　(三) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鹬С?，情節嚴重被追究刑事責任的；

  　　(四) 年度內發(fā)生4次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

  　　(五) 暫停結算期間沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)、有效整改的；

  　　(六)一個(gè)醫保年度內被限期整改超過(guò)三次的；

  　　(七)乙方拒絕簽訂醫保服務(wù)協(xié)議、經(jīng)甲方書(shū)面催告后一個(gè)月仍未完成簽訂事項的；

  　　(八)首次簽訂醫保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月內被拒付費用超過(guò)其刷卡金額5%或12個(gè)月內被拒付費用超過(guò)其刷卡金額8%的（以簽訂日期起算）；

  　　(九) 其它造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

  　　乙方因上述原因被甲方終止協(xié)議的，甲方在十二個(gè)月內對其（定點(diǎn)）評估申報不予受理。
• 在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2017醫保年度服務(wù)協(xié)議》中規定，甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）對納入醫保服務(wù)人員數據庫的乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）人員，在醫療服務(wù)過(guò)程中違反醫保規定的，有下列行為之一的，根據情節輕重可予扣分、暫停支付其醫保服務(wù)費用直至不再恢復。
  
  　　(一) 濫用藥物、無(wú)指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫?；饟p失的；
  　　(二) 協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫，并發(fā)生醫保費用的；
  　　(三) 串通參保人員偽造或篡改處方、醫療費用收據、醫療文書(shū)等，騙取醫?；鸬?；
  　　(四)借提供醫保服務(wù)收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實(shí)處分的；
  　　(五) 誘導參保人員到院外購買(mǎi)藥品、器械的；
  　　(六) 年度內被甲方兩次處以警告的；
  　　(七) 吊銷(xiāo)執業(yè)資格的；
  　　(八) 超執業(yè)范圍開(kāi)展手術(shù)、治療、檢查的；
  　　(九) 將醫保服務(wù)口令轉借他人使用的；
  　　(十) 其它嚴重違反醫保規定的行為。
• 雙方發(fā)現對方或對方工作人員違反社會(huì )保險基金管理等法津法規，可向有關(guān)行政部門(mén)提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）因違反社會(huì )保險法律、法規和規章造成的醫?；饟p失的費用，甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）將予以追回。

社會(huì )保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會(huì )保險業(yè)務(wù)的專(zhuān)用卡，社會(huì )保障卡使用時(shí)具有如下規定：

• 定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)：
  • 必須按規定核驗社會(huì )保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
  • 不得押卡結算；
  • 不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書(shū)等憑證
  • 不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。
• 參保人在本市醫療保險定點(diǎn)服務(wù)單位就醫、購藥時(shí)應使用本人社會(huì )保障卡進(jìn)行刷卡結算，不得有下列行為：
  • 將本人的社會(huì )保障卡轉借他人就醫和購藥；
  • 冒用他人的社會(huì )保障卡就醫和購藥；
  • 偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書(shū)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費；
  • 利用社會(huì )保障卡獲取其他非法利益；
  • 其他造成醫療保險基金損失的行為。
• 對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
  • 暫停其醫療保險待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；
  • 造成醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
  • 構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。